西藏江南矿业股份有限公司“9•26”事故 整改措施落实情况评估报告

2022年9月26日13时左右，位于山南市曲松县江南矿业香卡山三期铬铁矿技改工程在下放吊桶更换检修水泵的过程中，因井下水位升高，在下放过程中未查明水位高度，导致吊桶下放至水面深处，造成2人淹井死亡事故。

西藏江南矿业股份有限公司香卡山三期铬铁矿技改工程“9•26”安全生产事故后，区应急管理厅，市委、市政府主要领导高度重视，明确指示要求提级调查，市安委会办公室及时制定《关于成立西藏江南矿业股份有限公司“9·26”事故调查组的请示》，并提交市人民政府审批，经批准，依法成立了由山南市应急管理局牵头，相关部门有关负责同志参加的西藏江南矿业股份有限公司“9•26”事故调查组（以下简称事故调查组），同时从西藏华钰矿业山南分公司邀请了有资质的专家参与事故调查工作，全面负责事故调查工作。

依据《国务院安委会办公室关于印发生产安全事故防范和整改措施落实情况评估办法的通知》（安委办〔2021〕4号），西藏江南矿业股份有限公司香卡山三期铬铁矿技改工程“9•26”事故整改措施落实效果评估工作组（以下简称“评估组”）对事故整改措施落实情况进行了评估。

一、评估工作组织及开展情况

   2023年6月26日，评估组根据《西藏江南矿业股份有限公司“9•26”事故调查报告》，采取调阅事故原始档案、查阅相关文件资料、现场检查、听取汇报等方式，深入开展评估工作。对评估过程中发现的问题，及时进行了反馈，要求立即组织整改。

二、事故整改措施落实情况

按照《西藏江南矿业股份有限公司“9•26”事故调查报告》的批复要求，山南市应急管理局及其有关部门、单位对照各自职责，认真督促事故发生企业落实各项事故整改措施。

（一）事故责任追究落实情况

1.西藏江南矿业股份有限公司

一是发包单位对承包单位的安全管理重视程度不够。作为发包单位，在香卡山三期铬铁矿技改工程项目实施中未成立安全管理机构或配备专职安全管理人员，对中国华冶科工集团有限公司西藏山南分公司（承包单位）实施安全管理。二是在外包单位的安全管理上存在漏洞。未制定安全生产考核细则，实施考核工作。三是在项目实施过程中，未对外包单位进行全面安全生产相关技术交底工作。该行为违反《非煤矿山外包工程安全管理暂行办法》第三条第一项之规定，对此起事故负主要责任，依据《安全生产法》第九十四条之规定，山南市应急管理局对西藏江南矿业股份有限公司进行了行政处罚。

2.中国华冶科工集团有限公司西藏山南分公司

一是从业人员安全教育培训流于形式，从业人员不能熟练掌握本岗位的安全技能和知识。二是未按照法律规定建立健全全员安全生产责任制，特种作业人员无证上岗作业。三是存在违反安全生产标准、规范、规程的情况。四是未严格按照《组织施工设计》进行施工等。以上行为违反了《安全生产法》第二十八条第一项，第三十条第一项，第四十一条第二项之规定，对此起事故负主要责任，山南市应急管理局依据有关规定给予了处理。

3.对事故有关责任人，已由相关部门和所在单位进行了追责问责。

（二）事故单位落实事故整改措施情况

1.西藏江南矿业股份有限公司

事故发生后，西藏江南矿业股份有限公司深刻吸取了事故教训，全面落实安全生产责任制度、安全生产教育培训制度、安全生产规章制度和操作规程，根据施工特点组织制定安全施工措施，进一步强化施工现场安全管理，认真开展安全隐患检查排查，及时发现和消除安全事故隐患，增设了井口控制室和多个监控探头，同时安装了井下深度感应报警信号指示器，严防类似事故的再次发生。

2.中国华冶科工集团有限公司西藏山南分公司

事故发生后，中国华冶科工集团有限公司西藏山南分公司严格落实技改工程安全生产管理的岗位监督责任，组织了各类安全检查活动，掌握施工现场安全生产动态，按照有关规定对重点安全管理事项严格进行检查、审查和监督，督促负责人员开展提升机、监控设施运行监测等方面的安全生产教育培训。严格安全材料审核把关，切实履行《安全生产法》中规定的安全生产责任，依照有关法律、法规和强制性规范标准实施现场管理。

3.深刻吸取事故教训，举一反三落实整改

事故发生后，企业深刻吸取事故教训，切实开展举一反三安全巡检整改工作。有关负责同志认真落实了安全隐患排查治理，完善了相关台账，定期落实设备保养、检修提升机、增设现场防护设施、监控设施等工作，及时制定维修、保养记录，严防此类事故的再次发生。

三、评估意见

2023年6月26日，评估组现场检查了事发单位整改情况，经综合评估后认为，事故发生单位能够认真吸取事故教训，落实事故各项责任追究和整改措施，有效提升了安全生产管理水平，通过评估督办，对有关责任单位和责任人的责任追究已于2022年12月26日落实到位。

评估组针对评估情况，提出了进一步整改的措施，并现场向曲松县应急管理局进行了反馈：

（一）曲松县应急管理局要进一步加强矿山企业安全生产监督管理工作，督促企业落实全员安全生产责任制，加强特种设备的维护保养，杜绝设备带病运转。

（二）西藏江南矿业股份有限公司要加强对外包单位的安全监管，督促外包企业严格落实安全生产责任，继续加强从业人员的培训教育，能够辨识出周围作业环境存在的危险因素。

（三）限期整改评估组检查发现的问题（1.井口监控室线路凌乱。2.井下换泵处缺少防护栏，存在物体打击风险）。

西藏江南矿业股份有限公司“9•26”整改措施落实效果评估工作组

                                山南市安委会办公室（代）

                                   2023年6月27日