错那县通门砂石加工有限公司“4·27”吊装脱钩一般死亡事故调查报告

2019年4月27日23时08分，市应急管理局办公室接到错那县应急管理局报告称：2019年4月27日11时左右，错那县通门砂石加工有限公司工作人员在吊装传送带架时，吊装的设备从空中掉落后砸到地面，造成两人当场死亡，一人轻伤。接到事故报告后，市应急管理局立即组织执法人员前往事故现场开展事故调查工作。现已查明事故经过、原因、人员伤亡等情况，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任单位和责任人的处理建议，制定了事故防范措施和整改建议。现将事故调查情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）事故发生经过

2019年4月27日8时左右，错那县通门砂石加工有限公司负责人米玛旺久通过马万英联系的一辆车牌号是青H39422的汽车式起重吊车进入吉松砂石厂做好车辆前期停车和起重机架设工作后，由米玛旺久指挥进行吊装作业。

11时左右，安装完成第一个选砂设备传送带架后，米玛旺久与现场工作人员索朗次仁、多吉江村、格桑巴珠、普巴扎西等五人一起在传送带架的两端捆扎吊装副绳，并在传送带架的机头和机尾捆绑了控制方向的牵引绳。确认牢固后，将三股副绳挂在吊车的副钩上。捆扎工作完成后，米玛旺久在吊车旁开始指挥驾驶员马玉辉操作吊车对传送带架进行起吊。由于传送带机头安装点在地面以下2米处，起吊的传送带架在空中呈机头朝下、机尾朝上的位置，起吊过程中机头刚离开地面，机尾距地面4米时，机尾的钢丝绳突然脱钩，机尾坠落至地面，在地面用牵引绳控制传送带方向的索朗次仁、多吉江村、格桑巴珠三人躲避不及，被传送带的机尾砸倒。造成多吉江村当场死亡，索朗次仁在送往医院抢救途中死亡，格桑巴珠受轻伤的事故。

（二）死伤人员信息情况

1.死者：多吉江村，男，藏族，1976年3月12日出生，山南市错那县错那镇一组人；身份证号码：542232197603120791。

2.死者：索朗次仁，男，藏族，1979年6月12日出生，山南市错那县卡达乡西午村人；身份证号码：542231197906120019。

3.伤者：格桑巴珠，男，藏族，1972年7月13日出生，山南市错那县觉拉乡扎洞五组人；身份证号码：542232197207130014。

（三）事故调查和救援情况

1.事故调查情况：2019年4月27日23时08分，市应急管理局办公室接到错那县应急管理局发生事故报告后，经请示市政府领导将该事故进行提级调查，成立了错那县通门砂石加工有限公司“4·27”吊装脱钩死亡事故调查组，随后立即派出执法人员赶赴事故现场开展事故调查工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效“的原则，通过对事发现场负责人米玛旺久、股东边巴多吉、吊车车主马登云、吊车驾驶员马玉辉、现场目击者普巴扎西和思源扶贫投资有限公司董事长黄凯、原总经理杨晋松等有关人员依法进行了询问，现场勘查等工作查明了事故经过、原因。调查取证工作共制作询问笔录14份，现场录制视频21段，拍摄现场照片16张，制作现场勘验笔录1份，现场草图1份，固定和收集其他证据资料25份。

2.事故救援情况： 事故发生后，企业立即组织开展现场抢救。接到事故通知后，错那县委、政府高度重视，迅速行动，成立了以县委常委、副县长黄凯同志为组长，县应急管理局、公安局、人民医院、错那镇等部门为成员单位的临时救援小组，第一时间赶到事故现场，精心安排、分头行动，组织公安和医院人员将伤员最快速度送往医院抢救,县政府副县长、安委会副主任土登次仁对死者家属进行安抚工作。将事故情况报到山南市应急管理局，山南市及时成立事故调查组赴现场展开事故调查工作，错那县全力配合事故调查工作。

二、事故发生单位基本情况

（一）错那县通门砂石加工有限公司

错那县通门砂石加工有限公司位于吉松居委会，距离错那县城26公里，辖区内有简易道路与国道560连接，矿区中心地理坐标东经91°58′53.04″、北纬28°09′35.14″。根据《山南市人民政府常务会议纪要》（﹝2018﹞3号）文件要求，将原业主单位山南错那县错那镇吉松居委会申请采矿权的相关手续变更为错那县思源扶贫投资有限公司，矿山更名为山南市错那县错那镇吉松砂石场。2017年3月14日错那县政府专题会议纪要十三届22次确定各砂石场业主为错那县思源扶贫投资有限公司，2017年9月18日错那县政府专题会议纪要十三届76次会议要求，2017年9月19日，错那县思源扶贫投资有限公司发出《错那镇吉松砂石厂矿区经营权对外招租公告》，由山南隆子县错隆通门建筑有限公司竞标成功，2018年4月20日错那县思源扶贫投资有限公司与山南隆子县错隆通门建筑有限公司签订了《错那县错那镇吉松居委会砂石场经营承包协议书》，2018年9月4日山南隆子县错隆通门建筑有限公司成立了错那县通门砂石加工有限公司（为原吉松砂石场的经营主体）。由于2016年自治区环保大督查原因，我市全部砂石场都在停产整治，其中原吉松砂石场也在停产整治之内，无法保证错那县小康村等民生工程的重点项目建设所需砂石料，为确保重点项目顺利实施，根据2018年6月11日，《西藏自治区人民政府办公室关于加强和规范砂石料采挖管理工作的紧急通知》（藏政办发明电﹝2017﹞399号）和错那县政府专题会议纪要十三届148次会议要求，明确错那县通门砂石加工有限公司（原吉松砂石厂）为错那县边境小康示范村所需砂石料的临时取料点。2018年12月份，错那县思源扶贫投资有限公司将第三方机构完成错那县通门砂石加工有限公司砂石场的前置手续后移交至市国土局审查，申请《采矿许可证》，目前，该砂石场还未取得《采矿许可证》。

（二）错那县思源扶贫投资有限公司

错那县思源扶贫投资有限公司成立于2016年6月20日，注册资金500万元，现办公场所设在错那县农业农村局，主要经营范围：房地产开发、酒店管理、商贸物流、机械租赁、建筑、产业开发、地材开采。2017年3月14日错那县政府专题会议明确错那县各砂石场开采权人为错那县思源扶贫投资有限公司（2017年错那县政府专题会议纪要十三届22次），根据2017年9月18日错那县政府专题会议精神（2017年错那县政府专题会议纪要十三届76次）错那县思源扶贫投资有限公司发出《错那县吉松砂石厂矿区经营权对外招租公告》，中标单位为山南隆子错隆通门建筑有限公司，2018年4月20日错那县思源扶贫投资有限公司与山南隆子错隆通门建筑有限公司签订了《错那县错那镇吉松居委会砂石厂经营承包协议书》。

三、事故原因分析

通过事故调查，查明事故发生的直接原因和间接原因。

1.直接原因。2019年4月27日11时左右，在安装完成第一个选砂设备传送带架后，米玛旺久与现场工作人员索朗次仁、多吉江村、格桑巴珠、普巴扎西等五人一起在传送带架的两端捆扎吊装副绳，并在传送带架的机头和机尾捆绑了控制方向的牵引绳。确认牢固后，将三股副绳挂在吊车的副钩上。捆扎工作完成后，米玛旺久在吊车旁开始指挥驾驶员马玉辉操作吊车对传送带架进行起吊。由于传送带机头安装点在地面以下2米处，起吊的传送带架在空中呈机头朝下、机尾朝上的位置，当机头刚离开地面，机尾距地面4米时，由于捆扎传送带架机尾的副绳扣挂在副钩开口处外侧，捆扎传送带架机头的副绳扣挂在副钩开口处内侧。由于起吊过程中，传送带架未采取平行起吊方式，斜拉斜吊，副钩内有力面积较小，受传送带架的重力和摇摆的影响，重力较大的机头钢丝绳向副钩开口处外侧移动，将扣挂在副钩开口处侧的机尾副绳挤压到防脱钩装置位置，由于压力过大，防脱钩装置从副钩外侧挤出损坏，机尾副绳从副钩开口处挤出脱钩，造成机尾坠落地面是发生此次事故的直接原因。

2.间接原因。根据调查认定间接原因有以下四个方面：一是车牌号为青H39422的汽车式起重吊车车主马登云不熟悉汽车式起重吊车的安全操作规程，与驾驶员马玉辉也未签订安全生产协议，未履行青H39422的汽车式起重吊车所有人的安全责任；二是汽车式起重吊车驾驶员马玉辉在起吊过程中未执行汽车式起重吊车安全操作规程，起吊的传送带架重心未与吊臂垂直，未平行吊起传送带架，造成起吊的传送带架重心摇摆晃动。同时，马玉辉未周全考虑副钩的承载面积，起吊时也未主动观测副钩受力影响，导致外侧钢丝绳挤坏防脱钩装置后脱钩；三是山南隆子县错隆通门建筑有限公司作为吉松砂石厂的承包商，建立的部分安全生产规章制度形同虚设，从业人员也未经安全培训。四是山南隆子县错隆通门建筑有限公司法人米玛旺久和安全管理人员多吉江村未取得相应的安全管理资格证书，没有采砂专业知识。其次，米玛旺久没有吊车指挥和信号员资质，擅自指挥吊车进行吊装作业。五是错那县自然资源局、错那县扶贫办、错那县应急管理局未按照各自安全生产职责对错那县通门砂石加工有限公司实施有效监管，对于错那县通门砂石加工有限公司进场安装设备的违法行为出于不影响重点工程进度的考量没有及时制止。

四、事故性质

经过事故调查组调查，认定错那县通门砂石加工有限公司“4·27”吊装脱钩死亡事故是一起一般生产安全责任事故。

五、事故责任

（一）事故相关单位责任

1、错那县通门砂石加工有限公司，未建立健全安全生产管理机构和安全生产责任制以及各项安全生产规章制度，企业负责人和安全管理人员未取得非煤矿山安全负责人和安全管理人员资质，未对从业人员开展安全生产教育和培训，未安排具备吊装作业安全知识能力的专人进行现场安全管理。该砂石场不具备安全生产条件，盲目进行采砂场设备安装和生产。对该起事故负主要责任。

2、错那县思源扶贫投资有限公司

将生产经营项目发包给不具备安全生产相应资质的单位，未与承包单位签订专门的安全生产管理协议，承包协议中未明确各自的安全管理职责，未对承包单位的安全生产工作统一协调管理，也未能提供进行管理的相关印证材料，对该起事故负次要责任。

3、错那县自然资源局

未对错那县通门砂石加工有限公司履行行业主管部门责任，没有对错那县通门砂石有限公司开展安全检查，及时制止违法行为，对该起事故负管理责任。

4、错那县扶贫办

未对错那县通门砂石加工有限公司履行项目主管单位责任，未对错那县通门砂石加工有限公司实施有效监管，对该起事故负管理责任。

5、错那县应急管理局

未对错那县通门砂石加工有限公司履行综合监管责任，未督促有关职能部门加强对错那县通门砂石加工有限公司的监管，对该起事故负管理责任。

（二）事故相关人员责任

1.米玛旺久作为错那县通门砂石加工有限公司的主要负责人未依法履行安全生产管理职责。同时米玛旺久不具备吊车指挥和信号员资质，擅自指挥吊车进行吊装作业，违章指挥，对该起事故负主要责任。

2.马玉辉作为汽车式起重机的操作人员，违反吊装作业安全操作规程，违章作业，对该起事故负主要责任。

3.马登云作为劳务派遣者未对派遣劳动者进行有效必要的安全生产教育和培训，对该起事故负有次要责任。

六、处理建议

（一）事故相关责任单位处理建议

1.错那县通门砂石加工有限公司：违反了《安全生产法》第十七条、第十九条、第二十二条第一项第二项第五项第六项和第七项、第二十五条、第四十条之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十四条第一、二、三、四、五、七项建议处以5千元罚款，依据第九十八条第三项处以5千元罚款，依据第一百零九条第一项之规定，建议处以20万元罚款，三项合计建议对错那县通门砂石加工有限公司处以21万元的罚款。由分管自然资源局的副县长约谈其主要负责人。

2.错那县思源扶贫投资有限公司：违反《中华人民共和国安全生产法》第四十六条规定依据《中华人民共和国安全生产法》第一百条规定建议对错那县思源扶贫投资有限公司处以5万元处罚，并依法承担连带赔偿责任。由错那县分管扶贫办的副县长约谈其主要负责人。

3.建议市安委会办公室将此事故在全市范围内通报，并有市安委会领导约谈错那县分管自然资源和安全生产的副县长，

4.建议错那县安委会主任约谈错那县自然资源局、扶贫办、应急管理局主要负责人，并责令其作出深刻检讨。

（二）事故的有关人员处理建议

1.米玛旺久：违反《中华人民共和国安全生产法》第十八条第一、二、三、五项、第二十四条、第二十七条规定依据《中华人民共和国安全生产法》第九十一条、第九十二条第一项、第九十四条第七项之规定应对米玛旺久处以上年度收入30%的罚款，但由于米玛旺久上年度处于亏损状态，米玛旺久本人上年度未在错那县通门砂石加工有限公司领取工资，建议在对错那县通门砂石加工有限公司进行处罚21万外，不在对米玛旺久进行经济处罚。

2.马玉辉：违反《中华人民共和国安全生产法》第五十四条规定，依据《中华人民共和国安全生产法》一百零四条之规定，建议由劳务派遣人马登云对其进行批评教育和处理。

3.马登云：违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条规定依法承担相应赔偿责任。

五、整改建议

为深刻汲取事故的教训，举一反三，保持高度警觉，严格落实责任，坚决防范和遏制事故再次发生，确保人民群众生命财产安全，经事故调查组深入细致的调查和分析，提出如下建议和意见：

（一）切实落实企业安全生产主体责任

错那县通门砂石加工有限公司认真总结事故经验教训，查漏补缺、举一反三，建立健全安全生产管理机构，修订和完善安全生产规章制度和安全操作规程，严格落实隐患排查相关规定，及时排查安全隐患，健全安全生产各项台账，做到安全隐患排查治理闭环管理。强化安全生产风险意识和防范意识，明确职责，提升企业安全生产管理水平，切实落实企业安全生产主体责任。

（二）加强现场安全生产管理工作

错那县通门砂石加工有限公司应把安全生产工作放在首位，特别是健全特种作业的安全生产管理制度，建立健全特种作业安全操作规程，严格执行的各项规章制度，严禁违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为发生。

（三）建立健全从业人员安全教育培训工作

错那县通门砂石加工有限公司要定期组织从业人员参与安全教育培训工作，建立健全安全生产教育培训机制，科学制定培训计划并组织实施，建立安全生产培训档案，确保培训无盲点，做到全覆盖。严格按照《安全生产培训管理办法》（国家安全监管总局令第44号）和《生产经营单位安全培训规定》（国家安全监管总局令第3号）规定，落实从业人员和特种作业人员管理措施，如实记录从业人员安全教育和培训的情况。同时，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉安全生产规章制度和安全操作规程，掌握各岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。

（四）汲取教训，举一反三，进一步加强安全监管工作。错那县应深刻汲取事故教训，压实各职能部门的监管责任和企业主体责任，切实履职尽责。立即开展全县范围内的安全生产大检查，强化监管执法力度，不法国任何一个细节，坚决遏制事故的发生，确保安全生产形势稳定。